藥企營銷或將迎來致命一擊！

　　昨日（16日），國家發改委網站公布《關于推進按病種收費工作的通知》（發改價格[2017]68號）（下稱《通知》），這份由發改委會同衛計委、人力資源社會保障部聯合發出的通知，宣布在2011年試點基礎上，進一步擴大范圍，對320個病種實行按病種收費，并明確給出實施時間表——城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不能少于100個。

　　▍更大范圍實施、更嚴監管

　　 “按照診斷明確、技術成熟、并發癥少、療效確切的原則，我們遴選了320個病種，供各地在推進按病種收費時使用。”《通知》要求，各地要在前期改革試點基礎上，進一步擴大按病種收費的病種數量，重點在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域開展按病種收費工作，鼓勵將日間手術納入按病種收費范圍。

　　盡管一直存在爭議，但源自80年代美國控制醫療費用快速增長有效手段的“按病種付費模式”（Diagnosis Relatedgroups-prospective paymentsystem DRGs-PPS，指按照疾病分類方法，以ICD為基礎），一直被大多數觀點認為是控制醫藥費用不合理增長的有效方式。

　　公開資料顯示，這一概念早在20世紀80年代末被引入中國，2011年時全國已有不少地區開始試點按病種付費。

　　如2011年安徽省新農合對65組重大疾病實施按病種付費；北京在北京大學第三醫院等6家醫院啟動按病種分組付費（DRGs）試點工作，共計106個病組實行DRGs結算；河南省選擇30個常見病，在30所醫院進行按病種付費試點等。

　　相比2011年在多地推出的104個病種付費，此次三部門聯合發文，除范圍明顯擴大、病種數量增多外，很直觀的一點是，新規對按病種付費的約束明顯明晰化。

　　 “按病種收費標準原則上實行最高限價管理。按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗費用轉為門診收費。”《通知》強調。

　　不僅如此，針對此前多地實行按病種付費時出現的執行問題，《通知》更進一步強調，“要將按病種收費納入公立醫療機構績效考核體系，加強對病種費用變化、服務效率、服務質量的評估和監督。醫療機構不得推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數”等細化要求。

　　▍更嚴苛競價、顛覆醫藥營銷潛規則

　　按病種付費的導向下，藥企的產品能否進入臨床路徑將是實現銷售的前提條件。

　　 “相比目前醫院普遍使用的后付制，“預付制”的按病種付費，即醫院的診療收入取決于患者數量、服務類型、業務綜合增長速度等因素‘打包’支付，與具體給予某個患者提供的服務內容相對‘脫鉤’，使原本作為醫院收入主要來源的藥品收入變成了成本項，有利于增強醫保部門對于支付給醫院的醫保費用的控制，迫使醫院自覺控制診療費用，減少不必要的醫療服務項目。”中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾就此話題向賽柏藍表示。

　　而在藥品市場占據8成份額的醫院終端的用藥習慣和規則的改變，毫無疑問，將劇烈傳導至其上游的生產和銷售的所有藥企身上。

　　一個基本的共識已經在業界達成——按病種付費引導下，醫院的用藥結構將發生，價格虛高的藥品將逐漸被性價比高的廉價藥品所替代，藥企的市場競爭規則將由扭曲的“高定價、暗回扣”非法競爭和潛規則轉化為追求理性的“高性價、明折扣”公平競爭，對患者的過度用藥、不合理用藥等現象將得到相應的遏制。

　　 “藥品生產經營秩序將恢復正常，彼此之間的競爭不再是商業賄賂的競爭，而是質量、價格、服務、效率、管理的競爭，這種競爭環境下，醫藥企業的競爭規則將發生根本改變，優勝劣汰機制發揮作用，有利于促進醫藥行業的規范健康發展，有利于促進醫藥行業集中度的自然提高。”牛正乾告訴賽柏藍。

　　據此，米內網觀點指出，按病種付費采用的是費用總額打包制的計算方案，這意味著耗材、藥品將會成為醫院的成本費用而非收入，這會導致醫院選擇性價比更高的藥品，獨家產品企業重點關注藥品臨床價值的證據收集，多家生產企業將要面臨越來越嚴酷的價格戰。

　　據悉，全國多地已經在此前基礎上進一步深化和擴大按病種付費方式。

　　公開資料顯示，天津市近日印發《關于開展基本醫療保險按病種付費和收費試點工作的通知》，決定在實施公立醫院改革的三級醫保定點醫院，開展首批按病種付費和收費改革試點；安徽省出臺了《關于推進按病種收費改革指導意見》，自2017年1月1日起執行；浙江省人力社保廳決定選擇部分臨床診治方案成熟、實際就診人數較多的住院常見病種，已于2016年底前啟動按病種支付方式改革試點工作；按照山東省公立醫院綜合改革重點工作任務分工要求，2016年上半年，公立醫療機構全面實施第一批中醫優勢病種收費方式改革等。

　　對藥企而言，以往粗放型的營銷和生產方式都將直接接受來自終端市場“病種準入”的嚴酷挑戰，而臨床路徑毫無疑問必須被藥企作為一項重點準入工作來做，關注并積累循證醫學證據，關注指南和規范，引導藥學真正對醫學的回歸與結合。

　　附：

　　關于推進按病種收費工作的通知

　　發改價格[2017]68號

　　各省（區、市）發展改革委、物價局，衛生計生委（局），人力資源社會保障廳（局）：

　　按照深化醫藥衛生體制改革的部署和要求，2011年國家啟動了按病種收費方式改革試點工作，各地積極選擇部分病種進行試點，取得初步成效，對規范診療行為和控制醫藥費用不合理增長起到了積極作用。為進一步貫徹落實國務院辦公廳《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發〔2015〕33號）、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）以及國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部等四部門《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格〔2016〕1431號）有關精神，深入推進按病種收費改革工作，現就有關問題通知如下：

　　一、逐步擴大按病種收費范圍

　　各地要在前期改革試點基礎上，進一步擴大按病種收費的病種數量，重點在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域開展按病種收費工作，鼓勵將日間手術納入按病種收費范圍。

　　各地二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。各地要抓緊制定推進按病種收費的實施細則，于2017年6月底前向社會公布并組織實施。

　　二、合理確定具體病種和收費標準

　　結合各地前期試點和病種臨床路徑管理工作，按照診斷明確、技術成熟、并發癥少、療效確切的原則，我們遴選了320個病種，供各地在推進按病種收費時使用（具體目錄見附件）。相關病種技術規范，將委托有關行業學會或協會，統一對外發布，作為各地推進按病種收費改革、制定收費標準的參考。各地可在國家公布的320個病種范圍內選擇開展，也可根據當地實際自行確定具體病種。

　　各地要按照“有激勵、有約束”的原則制定病種收費標準，逐步建立收費標準動態調整機制。收費標準要以醫療服務合理成本為基礎，體現醫療技術和醫務人員勞務價值，參考既往實際發生費用等進行測算。

　　按病種收費標準原則上實行最高限價管理。按病種收費標準包含患者住院期間所發生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。在病種費用外不得另行收費，不得將入院后的檢查檢驗費用轉為門診收費。

　　三、扎實做好按病種收付費銜接

　　各地價格、衛生計生、人力資源社會保障部門要加強溝通協調，做好按病種收費和付費改革的銜接，充分發揮按病種收付費的協同作用，形成政策合力，控制不合理費用增長，降低群眾個人費用負擔。

　　醫保經辦機構要結合本地實施按病種收費的病種，綜合考慮醫保基金承受能力和參保人員負擔水平等因素，通過與醫療機構進行談判協商，合理確定相應病種的醫保付費標準，并根據實際情況及時調整。

　　四、認真落實各項改革政策

　　各地在改革中要加強組織領導，建立部門分工協作、密切配合的工作機制，狠抓政策落實。各地價格、衛生計生部門要制定出臺考核醫療機構按病種收費工作的政策措施，強化激勵約束，建立獎懲機制，調動醫療機構按病種收費的積極性和主動性。

　　要將按病種收費納入公立醫療機構績效考核體系，建立按病種收費監督評價機制，確定科學合理的評價指標，充分利用信息化技術，加強對病種費用變化、服務效率、服務質量的評估和監督。

　　醫療機構不得推諉重病患者，不得無故縮短患者住院時間、分解患者住院次數。人力資源社會保障、衛生計生部門要進一步改革醫保支付方式，強化基金預算管理，完善談判協商機制，科學制定按病種付費標準。

　　醫療服務實行按病種收費是推進醫療服務定價機制改革、建立多種形式并存定價方式的重要內容，是控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。各地務必高度重視，在推進按病種收費改革過程中，要強化新聞宣傳，正確引導輿論，為推進按病種收費創造良好環境。改革中遇到新情況和新問題，要及時向國家發展改革委、國家衛生計生委和人力資源社會保障部報告。

　　國家發展改革委

　　國家衛生計生委

　　人力資源社會保障部

　　2017年1月10日